Formato de Inscripción

I. Identificación

A) Dirección del Domicilio de Contacto

 
   Estado o Entidad
 
 

B) Datos para Facturación

 
 
 
   Estado o Entidad

C) Solo residentes

   Año que está cursando al inscribirse a la APM
   Año en que termina la especialidad en psiquiatría

II. Licenciatura

   Fecha de recepción profesional
   Título o grado obtenido
   Institución en la que se título
   Número de Cédula profesional

III. Especialización en posgrado

A) Curso formal en educación de posgrado o especialización

  Nombre del Curso
  Sede
  Fecha de Inicio
   Fecha de termino

B) Consejo médico que lo certifica como especialista

  Nombre del consejo
   Año de certificación
  Año de última recertificación
   Cédula de Especialidad

C) Cursos recibidos en los últimos 3 años

  Nombre del Curso 1
  Sede curso 1
  Fecha de Inicio
   Fecha de termino

D) Grado máximo de estudios

IV. Actividad laboral que desempeña en la actualidad

  Trabajo Clínico
  Trabajo Docencia
  Trabajo Investigación

V. Referencias

Nombre de tres socios activos de la APM que recomienden su ingreso a la Asociación que firmen de conformidad esta solicitud

Estatus del Socio

Región

Capítulo

V. Referencias

Una vez aceptada la solicitud de inscripción a la Asociación Psiquiátrica Mexicana, deberá presentar la siguiente documentación

Socio Activo

Socio en Adiestramiento

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